천식은 그 발병기준에 따라 T2 high와 T2 low 천식으로 나눌 수 있는데, 그 빈도는 각각 50% 정도인 것으로 추정한다. 또한, 우리나라 공단연구 결과에 의하면 80~90%정도의 천식환자는 경∙중등중에 해당한다.

현재까지 가이드라인은 모든 경∙중등증 천식환자에서 흡입 스테로이드제(ICS)를 포함하는 자료를 정석으로 제시하고 있다. 하지만, ICS는 T2 high, 즉 호산구가 주로 기전으로 작용하는 천식을 타깃으로 하는 치료제로서, 약 50%의 환자에 해당하는 T2 low 천식환자에서는 그 치료효과가 뚜렷하지 않은 가능성이 크다. 하지만 현행 가이드라인에 의하면 이러한 T2 low 천식환자에서도 일률적으로 ICS를 평생 사용토록 권고하고 있어, 흡입 스테로이드제의 남용에 의한 경제적, 보건학적 손실이 크다고 판단된다. 따라서, 이런 경∙중등중 T2 low 천식환자에서는 ICS를 제외한 기관지확장제 흡입치료만으로도 ICS포함 치료군에 비해 열등한 임상효과를 보일 가능성이 크다.

이와 유사한 개념의 연구가 최근 미국 천식네트워크에서 수행되어 NEJM에 출간되었다. 본 연구 제안주제와 유사한 개념의 연구가 유효함을 입증한 것이다. 따라서 향후 본 제안연구의 국내 수행을 통해 천식 국제 가이드라인의 변경은 물론, 우리나라 환자에서 적용하여 불필요한 ICS의 남용을 막을 수 있다고 판단된다.

T2 low 경증 천식에서 흡입 스테로이드제(ICS)를 포함하지 않는 기관지확장제 치료요법(LAMA)이 ICS포함군에 비해 비열등함에 대한 근거를 생성하기 위한 다기관 전향적 RCT

• 3개월 이상 저용량 흡입성 스테로이드만으로 천식 악화 없이 안정적으로 유지되는 경증 천식 환자에서 한달간 low dose ICS, LTRA, prn budesonide/formoterl와 같이 사용하던 약물 중단 후, blood eosinophil, allergen skin test, FeNO, sputum analysis를 1회 시행하여 T2 low 기준을 만족하는 환자를 대상. 연구를 시작하면 low dose ICS, LTRA와 같이 사용하던 약물 stop하고 연구 계획에 따라 약물을 투약 받는다.
• 비호산구성/비알레르기성 (T2 low) 천식으로 평가받은 300명의 환자 중 절반은 ICS를 먼저 6개월 치료받고 2개월의 wash out 기간을 거치며 T2 low 여부 재평가를 받는다. 이후 6개월간 LAMA로 치료받은 후 치료 결과를 평가를 받는다. 나머지 천식 환자들은 LAMA를 먼저 6개월 치료받고 2개월의 wash out 기간을 거치며 T2 low 여부 재평가를 받는다. 이후 6개월간 ICS로 치료받은 후 치료 결과를 평가를 받는다. 300명의 환자를 12개월 간 추적 관찰하게 된다.
• T2 low phenotype이 지속적으로 유지되는지 확인하고자 중간에 약물 arm을 변경하기 전에 wash out 기간을 가지고 T2 low 기준에 부합하는지 재차 확인한다. Wash out 기간을 갖는 것은 medication의 영향이 없는 상태에서 arm을 변경하기 전에 이전의 상태가 동일하게 유지되는지를 재차 확인하기 위함이다. Asthma는 매우 heterogenous한 질병으로 질병 경과중에 간혹 phenotype이 변화될 수도 있기 때문에 중간에 재확인을 하는 차원이며, 실제 phenotype의 변화가 있을 가능성은 매우 낮을 것으로 판단된다. 이 경우 wash out 기간은 2개월 정도로 하는 것이 임상적으로 합리적일 것이라 판단한다. 이렇게 중간에 약물 arm을 변경하기 전에 phenotype에 대한 reevaluation함으로써 본 연구에 대한 신뢰도를 높일 수 있다. 만일 중간에 phenotype이 변한 환자의 경우에는 본 연구에서는 탈락시킬 예정이다.

• 만 19세에서 80세 사이의 성인 천식 환자
• T2 low 경증 천식 환자의 정의 (GINA step 1~2)
  • 절대 기준: Blood eosinophil 300 미만
  • (위 절대 기준을 만족한 환자에서 FENO (25미만) 혹은 sputum eosinophil (3%미만) 둘 중 하나 만족하면 등록)
  • 6개월 후 washout visit 재평가시에도 위의 기준을 동일하게 적용
• 3개월 이상 low dose ICS only, LRTA only 혹은 prn Ventolin, prn budesonide/formoterol사용 중, 천식악화 없이 안정적으로 유지된 환자에서 한 달간 약물 중단 후 시행한 검사상 위의 T2 low 기준을 만족하는 환자 혹은 medication을 사용하지 않았으며, 새롭게 천식을 진단받은 경증 신환 중 위의 T2 low 기준을 만족하는 환자
• FEV1 > 80%

제외기준

• 만 18세 이하의 미성년자, 만 80세 이상의 고령자
• 10PY 이상의 흡연력 혹은 현재 흡연자
• 연구등록 전 6개월 이내에 total 30mg prednisolone 이상의 스테로이드 투약이 요구되었던 급성악화가 있었던 경우
• 중등증 천식 외에 임상적으로 중한 호흡기계 질환이 동반된 경우
• 중증 호흡기 질환이 동반되어 천식에 대한 단독 평가가 어려울 경우 (Lung cancer, Tb destroyed lung, Interstitial lung disease 등)
• Hypereosinophilic syndrome, ABPA, EGPA, COPD
• 임산부
• LAMA 약제의 부작용으로 사용이 어려운 환자
  • 중증의 양성 전립선 비대증 (Benign prostate hypertrophy, BPH)
  • 녹내장
  • 신질환
• 방광경(bladder neck) 폐쇄가 동반된 경우
• 심혈관 질환 및 부정맥이 진단된 환자
• 1달 이내의 급성 호흡기 감염을 겪은 경우
• 임상적으로 유의한 간, 신경계, 면역계 질환 등을 진단받은 경우
• Steroid를 포함하여 면역억제제, 면역조절제를 처방받고 있거나 연구 기간 내에 받아야하는 경우
• ICS, LAMA에 대한 과민반응이 있는 환자
• 임산부
• 수유부
• 연구 1달 전부터 연구 종료 기간 동안 피임에 동의하지 않는 여성 시험대상자
• 연구 시작 1개월 이내에 다른 임상시험용 의약품 또는 임상시험에 참여할 경우